TUGAS LITERATURE RIVIEW

Terapi Rehidrasi berhubungan dengan Hiperglikemia

Abstrak

Keadaan Hyperglycemic Hyperosmolar (HHS) adalah kasus yang jarang dan akut paling serius darurat hiperglikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2, ditandai dengan hiperglikemia berat, hyperosmolality, dan dehidrasi tanpa ketoasidosis. Pedoman pengelolaan keadaan hiperglikemik hiperosmolar (HHS) pada orang dewasa jarang terjadi dan sering ada sedikit untuk membedakan mereka dari penatalaksanaan ketoasidosis diabetes, tetapi HHS berbeda dan pengobatan memerlukan berbeda pendekatan. Perawatan segera diperlukan untuk mengembalikan stabilitas hemodinamik, seperti tingkat kematian untuk HHS sangat tinggi dan dapat memiliki banyak komplikasi. Dehidrasi merupakan suatu kondisi defisit air dan elektrolit dengan penyebab multifaktor. Diare merupakan penyebab tersering, dan usia balita adalah kelompok yang paling rentan mengalami kondisi ini. Derajat dan jenis dehidrasi penting diketahui untuk menentukan strategi penanganan. Manajemen dehidrasi juga ditujukan untuk mengoreksi status osmolaritas pasien. Status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) merupakan gangguan metabolik akut yang dapat terjadi pada pasien diabetes melitus, yang ditandai dengan hiperglikemia, hiperosmolaritas, dan dehidrasi tanpa adanya ketoasidosis. Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang mencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini antara lain infeksi, penyakit vaskular akut, trauma, luka bakar, kelainan gastrointestinal (pankreatitis akut, kholesistitis akut), obat-obatan. Patofisiologi SHH ditandai dengan defisiensi konsentrasi insulin yang relatif, namun cukup adekuat untuk menghambat terjadinya lipolisis dan ketogenesis. Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesis poliuria, polidipsi dan penurunan berat badan berlangsung beberapa hari hingga beberapa minggu. Pemeriksaan fisik biasanya pasien dengan status mental stupor atau koma disertai dengan dehidrasi sangat berat dan pada pemeriksaan penunjang dijumpai glukosa plasma lebih dari 600 mg/dL, pH arteri lebih dai 7,3, keton urine ringan dengan osmolalitas serum melebihi 320 mOsm/kg. Tujuan dari terapi SHH adalah untuk memastikan volume sirkulasi dan sirkulasi jaringan, penurunan secara bertahap kadar glukosa serum dan osmolalitas plasma, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, mengatasi faktor pencetus dan melakukan monitoring serta intervensi terhadap gangguan fungsi kardiovaskular, paru, ginjal dan susunan saraf pusat.

PENDAHULUAN

Secara definisi, dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan total air di dalam tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat, atau kombinasi keduanya.1 Dehidrasi terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada jumlah yang masuk, dan kehilangan cairan ini juga disertai dengan hilangnya elektrolit. Pada dehidrasi terjadi keseimbangan negatif cairan tubuh akibat penurunan asupan cairan dan meningkatnya jumlah air yang keluar (lewat ginjal, saluran cerna atau insensible water loss/IWL), atau karena adanya perpindahan cairan dalam tubuh. Berkurangnya volume total cairan tubuh menyebabkan penurunan volume cairan intrasel dan ekstrasel. Manifestasi klinisdehidrasi erat kaitannya dengan deplesi volume cairan intravaskuler. Proses dehidrasi yang berkelanjutan dapat menimbulkan syok hipovolemia yang akan menyebabkan gagal organ dan kematian[1].

Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada diabetes melitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun keadaan diatas. Ketoasidosis diabetikum adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni.1,2 Salah satu kendala dalam laporan mengenai insidensi, epidemiologi dan angka kematian KAD adalah belum ditemukannya kesepakatan tentang definisi KAD. Sindroma ini mengandung trias yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia. Konsensus diantara para ahli dibidang ini mengenai kriteria diagnostik untuk KAD adalah pH arterial kurang dari 7,3, kadar bikarbonat kurang dari 15 mEq/L, dan kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL disertai ketonemia dan ketonuria sedang.3 Status hiperglikemik hiperosmolar pertama kali dilaporkan oleh Sament dan Schwartz pada tahun 1957. Status hiperosmolar hiperglikemik didefinisikan sebagai hiperglikemia ekstrim, osmolalitas serum yang tinggi dan dihidrasi berat tanpa ketosis dan asidosis yang signifikan. Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda nitroprusid pada dilusi 1 berbanding 2, bikarbonat serum lebih dari 20 mEq/L, dan pH arterial lebih  dari 7,3. Hiperglikemia pada SHH biasanya lebih berat dari pada KAD, kadar glukosa darah lebih dari 600 mg/dL biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. Status hiperosmolar hiperglikemik lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat pada DM yang terkontrol baik. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetikum (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua gastrointestinal (pankreatitis akut, kholesistitis akut, obstruksi intestinal), obat-obatan (diuretika, steroid, agen antipsikotik atipikal, glukagon, interferon, agen simpatomimetik seperti albuterol, dopamin, dobutamin, dan terbutalin)[2].

Perubahan pola penyakit di dunia Indonesia, yang meningkat salah satunya dimana angka penyakit tidak menular adalah penyakit DM dengan Indonesiamengalamipeningkatan menjadiberada pada peringkat ke lima di Dunia. permasalahan global tidak terkecuali di Hiperglikemia akut disebabkan karena Indonesia. Penyakit tidak menular di adanya defisiensi insulin dari dalam tubuh Kadar insulin yang ada di dalam tubuh pada akhirnya tidak bisa mempertahankan kadar glukosa serum normal. Hiperglikemia selanjutnya dapat melemahkan kapasitas sekresi insulin dan menambah berat resistensi insulin sehingga membentuk lingkaran yang saling memberikan efek samping dimanaberat dan hiperglikemiabertambah produksi insulin makin kurang (Augusta LA et al, 2010). Hiperglikemia yang tidak terkontrol akan menyebabkan hiperosmolaritas, adanya hiperosmolaritas menstimulasi terhadap proses diuresis osmotik dalam tubuh, sehingga cairan dan elektrolit dari intrasel keluar ke ekstrasel, perpindahan cairan ini menyebabkan sel mengalami penurunan komposisi cairan tubuh, sehingga akan menyebabkan dehidrasi (Tokuda Y et al, 2010)[3].

Hiperglikemia menjadi permasalahan global tidak terkecuali di Indonesia. Kekurangan hormon insulin dalam tubuh merupakan penyebab terjadinya Hiperglikemia (Gotera & Budiyasa, 2010). Kejadian Hiperglikemia dapat memicu terjadinya penurunan sekresi insulin yang akibatnya meningkatkan resistensi insulin sehingga membentuk suatu lingkaran yang sama- sama membuat kerugian dimana hiperglikemia meningkat akan menyebabkan produksi insulin dalam tubuh semakin berkurang (Augusta L. A et al, 2010). Hiperglikemia yang tidak terkontrol akan menyebabkan hiperosmolaritas, Adanya hiperosmolaritas menstimulasi terhadap proses diuresis osmotik dalam tubuh, sehingga cairan dan elektrolit dari intrasel keluar ke ekstrasel, perpindahan cairan ini menyebabkan sel mengalami penurunan komposisi cairan tubuh, sehingga akan menyebabkan dehidrasi. Tatalaksana utama hiperglikemia dengan pemberian terapi cairan (Rehidrasi) (Kitabchi &Ebenezer, 2016). Terapi Cairan pasien hiperglikemia akut akan memberikan efek adanya penurunan kadar glukosa darah pada pasien hiperglikemia (80% pasien pada empat jam pertama (Gotera & Budiyasa, 2010). Prinsip terapi cairan pada awalnya memperbaiki keseimbangan ECF (Ekstra Cell Fluid) dalam tubuh dan mempertahankan aliran darah ke ginjal, apabila keseimbangan cairan tubuh sudah terpenuhi, pemberian terapi cairan akan menurunkan kadar glukosa darah tanpa bergantung pada insulin serta menurunkan kadar hormon kontra insulin yang pada akhirnya akan memperbaiki sensitivitas terhadap insulin) (Zeitler, P. et al, 2011). Jenis cairan yang diberikan sesuai dengan pedoman tatalaksana kegawatan hiperglikemia adalah cairan isotonik (Normal saline dengan kandungan 0,9% NaCl) dengan dosis pemberian sebanyak 10-20 ml/kgBB/jam menyesuaikan dengan kondisi tubuh (fungsi jantung, pembuluh darah dan fungsi ginjal)[4].

HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil analisis data menggunakan SPSS dengan uji T Berpasangan pada penelitian ini di dapatkan nilai p =0,000<0,05. Hal ini dapat diartikan adanya perubahan kadar gula darah sebelum dan sesudah terapi rehidrasi selama 2 jam. Perubahan kadar gula darah sebelum dan sesudah terapi rehidrasi selama 2 jam dengan rentang penurunan sebanyak 43 semakin membuktikan penelitian sebelumnya Horng. R.C. et all. (2012) dan Bakes, K. et all. (2016), bahwa dengan hanya pemberian terapi akan menurunkan kadar gula darah pada pasien hiperglikemia akut. Adanya penurunan kadar gula darah pada fase akut pasien hiperglikemia akan diikuti penurunan nilai osmolaritas tubuh. Adanya perbaikan osmolaritas akan meningkatkan keseimbangan cairan tubuh baik yang ada didalam intrasel maupun didalam ekstrasel. Hal ini akan memberikan manfaat akan terjadinya keseimbangan cairan tubuh sehingga komposisi tubuh akan seimbang dan resiko gangguan keseimbangan cairan tubuh tidak akan terjadi pada pasien DM hiperglikemia. Terapi rehidrasi cairan pada pasien DM hiperglikemia bertujuan untuk menjaga volume sirkulasi sentral dan perifer adekuat (Semawarima, G. 2017). Berdasarkan hasil penelitian, terapi rehidrasi cairan tubuh yang diberikan kepada responden di IGD RSUD seusai dengan kaidah dari ADA (2014), dosis pertama adalah 10-20ml/kgBB/jam, dengan cairan yang diberikan adalah jenis cairan isotonis yaitu NaCl 0,9% sebagai cairan rehidrasi. Pemberian terapi NaCl 0,9% dalam penelitian sesuai dengan penelitian sebelumnya berupa cairan isotonis NaCl 0,9% sangat efektif dalam program terapi hiperglikemia [4].

Pasien dengan HHS, umumnya berusia lanjut, sering tidak ada riwayat DM, dan pasien DM tipe 2 yang dapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Sering juga dijumpai pada penggunaan obat yang dapat meningkatkan gula darah, seperti diuretik.3 Keluhan pasien HHS ialah: rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang, dapat pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan saraf, disorientasi, hemiparesis, kejang atau koma.3,8 Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata cekung dan perabaan ektremitas yang dingin serta denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi, dapat pula dijumpai distensi abdomen yang membaik setelah rehidrasi adekuat Hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik dan kehilangan natrium serta kalium dengan demikian dalam mengelola HHS ada persyaratan untuk mengidentifikasi dan mengatasi dehidrasi serta penipisan volume ekstraseluler dengan benar, tergantung pada derajat defisit air dan kehilangan natrium. Target pengobatan dari HHS adalah untuk mengobati penyebab dasarnya secara bertahap dan aman yaitu dengan mengganti kehilangan cairan dan elektrolit mengobati faktor pencetus, menormalkan osmolalitas, menormalkan gula darah. Tujuan terapi awal adalah rehidrasiintravena secara agresif sehingga dapat mengembalikan perfusi perifer. Pada HHS sebagian besar terjadi kehilangan elektrolit seperti natrium, klorida, dan kalium, sehingga cairan basa yang harus digunakan adalah larutan natrium klorida 0,9% dengan kalium ditambahkan sesuai kebutuhan.10,11 Penggantian cairan saja (tanpa insulin) akan menurunkan glukosa darah, mengurangi osmolalitas dan menyebabkan pergeseran air ke ruang intraseluler. Peningkatan kadar natrium serum (penurunan kadar gula darah 5,5 mmol/L atau 100 mg/dl akan menghasilkan kenaikan kadar natrium 2,4 mmol/L). Penurunan kadar glukosa darah disarankan jangan terlalu cepat, direkomendasikan antara 72mg/dl sampai 106 mg/dl yang aman. Penurunan kadar natrium plasma juga tidak boleh melebihi 10 mmol/L dalam 24 jam. Tujuan pengobatan HHS yaitu harus mengganti 50% dari kehilangan cairan yang diperkirakan dalam 12 jam pertama dan sisanya dalam 12 jam berikutnya, meskipun ini sebagian akan ditentukan oleh tingkat keparahan awal, tingkat kerusakan ginjal dan komorbiditas seperti gagal jantung, yang dapat membatasi kecepatan koreksi. Glukosa target antara 10 dan 15 mmol/L atau 110 sampai 270 mg/dl, normalisasi lengkap dari elektrolit dan osmolalitas dapat memakan waktu hingga 72 jam  [5].

Kehilangan cairan tubuh biasanya disertai gangguan keseimbangan elektrolit. Dehidrasi dapat dikategorikan berdasarkan osmolaritas dan derajat keparahannya. Kadar natrium serum merupakan penanda osmolaritas yang baik selama kadar gula darah normal. erdasarkan perbandingan jumlah natrium dengan jumlah air yang hilang, dehidrasi dibedakan menjadi tiga tipe yaitu dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik, dan dehidrasi hipotonik. Variasi kadar natrium mencerminkan jumlah cairan yang hilang dan memiliki efek patofisiologi berbeda. 1. Dehidrasi isotonik (isonatremik). Tipe ini merupakan yang paling sering (80%). Pada dehidrasi isotonik kehilangan air sebanding dengan jumlah natrium yang hilang, dan biasanya tidak mengakibatkan cairan ekstrasel berpindah ke dalam ruang intraseluler. Kadar. natrium dalam darah pada dehidrasi tipe ini 135-145 mmol/L dan osmolaritas efektif serum 275-295 mOsm/L. 2. Dehidrasi hipotonik (hiponatremik). Natrium hilang yang lebih banyak dari- pada air. Penderita dehidrasi hipotonik ditandai dengan rendahnya kadar natrium serum (kurang dari 135 mmol/L) dan osmolalitas efektif serum (kurang dari 270 mOsml/L). Karena kadar natrium rendah, cairan intravaskuler berpindah ke ruang ekstravaskuler, sehingga terjadi deplesi cairan intravaskuler. Hiponatremia berat dapat memicu kejang hebat; sedangkan koreksi cepat hiponatremia kronik (2 mEq/L/jam) terkait dengan kejadian mielinolisis pontin sentral. 3. Dehidrasi hipertonik (hipernatremik). Hilangnya air lebih banyak daripada natrium. Dehidrasi hipertonik ditandai dengan tingginya kadar natrium serum (lebih dari 145 mmol/L) dan peningkatan osmolalitas efektif serum (lebih dari 295 mOsm/L). Karena kadar natrium serum tinggi, terjadi pergeseran air dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler. Untuk mengkompensasi, sel akan merangsang partikel aktif (idiogenik osmol) yang akan menarik air kembali ke sel dan mempertahankan volume cairan dalam sel. Saat terjadi rehidrasi cepat untuk mengoreksi kondisi hipernatremia, peningkatan aktivitas osmotik sel tersebut. akan menyebabkan infl uks cairan berlebihan yang dapat menyebabkan pembengkakan dan ruptur sel; edema serebral adalah konsekuensi yang paling fatal. Rehidrasi secara perlahan dalam lebih dari 48 jam dapat meminimalkan risiko ini. Derajat dan Tanda Klinis Berdasarkan persentase kehilangan air dari total berat badan, derajat/skala dehidrasi dapat ringan, sedang, hingga derajat berat. Derajat dehidrasi berbeda antara usia bayi dan anak jika dibandingkan usia dewasa. Bayi dan anak (terutama balita) lebih rentan mengalami dehidrasi karena komposisi air tubuh lebih banyak, fungsi ginjal belum sempurna dan masih bergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuhnya, selain itu penurunan berat badan juga relatif lebih besar. Pada anak yang lebih tua, tanda dehidrasi lebih cepat terlihat dibandingkan bayi karena kadar cairan ekstrasel lebih rendah. Menentukan derajat dehidrasi pada anak juga dapat menggunakan skor WHO, dengan penilaian keadaan umum, kondisi mata, mulut dan turgor. Derajat dehidrasi berdampak pada tanda klinis. Makin berat dehidrasi, gangguan hemodinamik makin nyata. Produksi urin dan kesadaran dapat menjadi tolok ukur penilaian klinis dehidrasi. Dehidrasi Isotonik Pada kondisi isonatremia, defi sit natrium secara umum dapat dikoreksi dengan mengganti defi sit cairan ditambah dengan cairan pemeliharaan dextrose 5% dalam NaCl 0,45-0,9%. Kalium (20 mEq/L kalium klorida) dapat ditambahkan ke dalam cairan pemeliharaan saat produksi urin membaik dan kadar kalium serum berada dalam rentang aman. Dehidrasi Hipotonik Pada tahap awal diberikan cairan peng- ganti intravaskuler NaCl 0,9% atau RL 20 mL/ kgBB sampai perfusi jaringan tercapai. Pada hiponatremia derajat berat (<130 mEq/L) harus dipertimbangkan penambahan natrium dalam cairan rehidrasi. Koreksi defi sit natrium melalui perhitungan = (Target natrium – jumlah natrium saat tersebut) x volume distribusi x berat badan (kg). Cara yang cukup mudah adalah memberi- kan dextrose 5% dalam NaCl 0,9% sebagai cairan pengganti. Kadar natrium harus dipantau dan jumlahnya dalam cairan di- sesuaikan untuk mempertahankan proses koreksi perlahan (<0,5 mEq/L/jam). Koreksi kondisi hiponatremia secara cepat sebaik- nya dihindari untuk mencegah mielinolisis pontin (kerusakan selubung mielin), sebaliknya koreksi cepat secara parsial menggunakan larutan NaCl hipertonik (3%; 0,5 mEq/L) direkomendasikan untuk menghindari risiko ini. Dehidrasi Hipertonik Pada tahap awal diberikan cairan peng- ganti intravaskuler NaCl 0,9% 20 mL/ kgBB atau RL sampai perfusi jaringan tercapai. Pada tahap kedua, tujuan utama adalah memulihkan volume intravaskuler dan mengembalikan kadar natrium serum sesuai rekomendasi, akan tetapi jangan melebihi 10 mEg/L/24 jam. Koreksi dehidrasi hipernatremia terlalu cepat dapat memiliki konsekuensi neurologis, termasuk edema serebral dan kematian. Pemberian cairan harus secara perlahan dalam lebih dari 48 jam menggunakan dextrose 5% dalam NaCl 0,9%. Apabila pemberian telah diturunkan hingga kurang dari 0,5 mEq/L/jam, jumlah natrium dalam cairan rehidrasi juga dikurangi, sehingga koreksi hipernatremia dapat ber- langsung secara perlahan[1].

Komplikasi pada krisis hiperglikemik dapat terjadi akibat KAD dan SHH adalah komplikasi akibat pengobatan. Penyulit KAD dan SHH yang paling sering adalah hipoglikemia dalam kaitan dengan pemberian insulin yang berlebihan, hipokalemia dalam kaitan dengan pemberian insulin dan terapi asidosis dengan bikarbonat, dan hiperglikemia sekunder akibat penghentian insulin intravena setelah perbaikan tanpa pemenuhan yang cukup dengan insulin subkutan. Edema serebral adalah suatu kejadian yang jarang tetapi merupakan komp- likasi KAD yang fatal, dan terjadi 0,7-1,0% pada anak-anak dengan KAD. Umumnya terjadi pada anak-anak dengan DM yang baru didiagnosis, tetapi juga dilaporkan pada anak-anak yang telah diketa- hui DM dan pada orang-orang umur dua puluhan. Kasus yang fatal dari edema serebral ini telah pula dilaporkan pada SHH. Secara klinis, edema serebral ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, dengan letargi, dan sakit kepala. Gangguan neurologi mungkin terjadi secara cepat, dengan kejang, inkontinensia, perubahan pupil, bradikardia, dan gagal nafas. Gejala ini makin menghebat jika terjadi herniasi batang otak. Perburukan ini terjadi sangat cepat walaupun papil edema tidak ditemukan. Bila terjadi gejala klinis selain dari kelesuan dan peru- bahan tingkah laku, angka kematian lebih dari 70% dengan hanya 7-14% pasien yang sembuh tanpa kelainan yang permanen. Walaupun mekanisme dari edema cerebral tidak diketahui diduga diaki- batkan oleh perubahan osmolaritas dari air pada sistem saraf pusat dimana terjadi penurunan osmo- laritas dengan cepat pada terapi KAD atau SHH.[2]

MAP sebelum terapi rehidrasi Berdasarkan penelitian MAP sebelum terapi berada pada angka 87,1. Berdasarkan normalitas MAP (70-110 mmHg), Nilai MAP mendekati nilai terendah normalitas MAP, halini dapat dinterpretasikanbahwa pasien hiperglikemia krisis yang mengalami dehidrasi terjadi penurunan perfusi pada cerebral, dimana penurunan perfusi salah satunya di tandai dengan penurunan MAP di bawah normal. Penurunan MAP diketahui dari adanya penurunan tekanan darah sistolik. Penurunan darah sistolik pada kasus dengan gangguan keseimbangan cairan akan lebih lambat prosesnya, di karenakan ketika terjadi proses hipovolemia akibat dehidrasi, tubuh akan merespon dengan peningkatan syafar otonom dalam tubuh, apabila tidak bisa mengatasi maka akan menurunkan tekanan darah diastolik sehingga akan berakibat penurunan tekanan darah sistolik. 2. MAP setelah terapi rehidrasi 1000 ml Berdasarkan penelitian MAP setelah terapi rehidrasi 1000 ml pada pasien hiperglikemia krisis berada pada angka 94,14. Nilai MAP sebelum dan sesudah terapi rehidrasi 1000 ml terjadi perubahan sebesar 5 mmHg, Berdasarkan perubahan nilai MAP 5 mmHg sebelum dan sesudah terapi 1000 ml, hal ini menandakan terapi rehidrasi menyebabkan peningkatan jumlah jumlah cairan pada vaskuler seluruh tubuh sehingga terjadi peningkatan pula perfusi pada cerebral. Efek pemberian perapi cairan akan terlihat apabila di berikan dengan jumlah 1000 – 1500 ml/jam diketahu dengan adanya perbaikan hemodinamika salah satunya dengan peningkatan tekanan darah sistolik. 3MAP setelah terapi rehidrasi 2000 ml Berdasarkan penelitian MAP setelah terapi rehidrasi dengan jumlah 2000 ml pada pasien hiperglikemia krisis berada pada angka 98,82. Hal ini menandakan adanya peningkatan tekanan darah sistolik sehingga akan meningkatkan pula darah yang dipompakan dari jantung keseluruh tubuh tubuh terutama kedalam cerebral. 4. MAP setelah terapi rehidrasi 1000 ml Berdasarkan grafik di dapatkan perubahan signifikan berupa kenaikan nilai MAP sebelum terapi, setelah terapi rehdrasi 1000 ml, 2000 ml dan mencapai puncaknya pada terapi rehidrasi sebanyak 3000 ml dengan nilai MAP 103,82 mmHg. Dari hasil yang didapatkan diatas maka dapat disimpulkan bahwa nilai MAP baik sebelum dan sesudah terapi rehidrasi (1000 ml – 3000 ml) masih dalam rentang normal (MAP normal 70-110 mmHg), akan tetapi nilai MAP setelah dilakukan terapi rehidrasi terus mengalami peningkatan hal ini di sebabkan adanya pengisian volume darah didalam intravaskuler akibat terapi rehidrasiPeningkatan MAP yang terjadi setelah terapi rehidrasi ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan hidayatulolloh et all (Hidayatulloh, et al., 2016), yaitu pasien mendapat terapi rehidrasi terjadi peningkatan pada MAP. Hal ini sesuai dengan penelitian yang mengatakan bahwa pemberian cairan akan memperbaiki volume sirkulasi intravaskuler dan meningkatkan tekanan darah yang akan meningkatkan MAP. Berdasarkan penelitian MAP setelah pemberian terapi rehidrasi pada penelitian ini masih berada dalam rentang normal 87,7-103,8 mmHg (Normal 70-110 mmHg). Hal ini dapat diartikan akibat pemberian terapi rehidrasi, perfusi cerebral menjadi meningkat secara signifikan sampai 103,8 mmHg tekanan rata-rata di Arteri cerebral, tetapi tidak sampai menyebabkan peningkatan MAP pada batas yang menghawatirkan (>110mHg) sehingga pemberian terapi rehidrasi pada 28 responden tidak menimbulkan tanda-tanda adanya edema cerebral. Upaya monitoring yang berkelanjutan pada penelitian ini sangat efektif untuk melakukan upaya pencegahan edema serebral dimana setelah pemberian terapi rehidrasi sebanyak 3000 ml, MAP mendekati batas atas nilai MAP (110 mmHg), sehingga dapat dijadikan sumber informasi untuk penetalaksanaan manajemen hiperglikemia, apakah tetap melanjutkan pemberian terapi rehidrasi atau melakukan terapi kombinasi untuk menjaga keseimbangan cairan dan juga menjaga kenormalan kadar gula darah[6].

KAD adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis yang merupakan salah satu komplikasi akut metabolik diabetes mellitus yang paling serius dan mengancam nyawa. Walaupun angka insidennya di Indonesia tidak begitu tinggi dibandingkan negara barat, kematian akibat KAD masih sering dijumpai, dimana kematian pada pasien KAD usia muda umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan rasional sesuai dengan patoÝ siologinya. Keberhasilan penatalaksanaan KAD membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit, identiÝ kasi faktor presipitasi komorbid, dan yang terpenting adalah pemantauan pasien terus menerus. Penatalaksanaan KAD meliputi terapi cairan yang adekuat, pemberian insulin yang memadai, terapi kalium, bikarbonat, fosfat, magnesium, terapi terhadap keadaan hiperkloremik serta pemberian antibiotika sesuai dengan indikasi. Faktor yang sangat penting pula untuk diperhatikan adalah pengenalan terhadap komplikasi akibat terapi sehingga terapi yang diberikan tidak justru memperburuk kondisi pasien[7]

SIMPULAN

Penatalaksanaan dehidrasi ditujukan untuk mengatasi defi sit cairan dan mengembali- kan keseimbangan elektrolit. Terapi cairan parenteral menjadi pilihan pada saat asupan cairan melalui ORS tidak cukup atau tidak memungkinkan. Pada tahap awal diberikan cairan pengganti intravaskuler sampai tercapai perfusi jaringan. Target selanjutnya adalah memulihkan volume intravaskuler dan mengembalikan kadar natrium serum sesuai rekomendasi. Diabetes melitus yang juga dikenal sebagai penya- kit kencing manis adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh, dimana organ pank- reas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh. Diabetes melitus dapat menyerang semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai keluhan. Penyakit ini timbul secara perla- han-lahan, sehingga seseorang tidak menyadari adanya berbagai perubahan dalam dirinya. Karena itu, jelas bahwa DM bisa menjadi penyebab terjad- inya komplikasi baik yang akut maupun kronis. Status hiperosmolar hiperglikemik terjadi sebagai akibat dari kombinasi penurunan fungsi insulin dan peningkatan kontra regulatori hormon, seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan yang ditandai dengan sindrom SHH yaitu dehidrasi, hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Hal ini menyebabkan peningkatan glukoneogenesis dihati dan produksi insulin di ginjal serta gangguan penggunaan insulin pada jaringan perifer, yang pada akhirnya dapat menyebabkan hiperglikemi dan hiperosmolar pada ruang ekstraseluler tanpa ketosis karena pada SHH insulin plasma tidak adekuat untuk memfasilitasi penggunaan glukosa oleh jaringan akan tetapi sangat adekuat untuk mencegah lipolisis dan keto- genesis lewat mekanisme yang belum diketahui. Status hiperosmolar hiperglikemik biasanya terjadi pada orang tua dengan DM, penyakit penyerta, infeksi, efek pengobatan dan penyalahgunaan obat.

SARAN

1. Pelayanan Keperawatan Adanya penurunan signifikan kadar gula darah akibat terapi rehidrasi dalam penelitian ini, diharapkan menjadi masukan untuk dijadikan pedoman tentang penatalaksanaan fase akut pada pasien hiperglikemia akut saat mendapatkan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

2. Peneliti Selanjutnya Hendaknya lebih meningkatkan jumlah responden dan waktu penelitian serta menambah responden berupa pasien DM hiperglikemia yang mengalami komplikasi berupa KAD atau HHS karena perubahan hemodinamika sangat signifikan terjadi

Daftar Pustaka

[1]      E. Leksana, “Strategi Terapi Cairan pada Dehidrasi,” Cldk, vol. 42, no. 1, pp. 70–73, 2015.

[2]      G. Semarawima, “Status Hiperosmolar Hiperglikemik,” Med. J., vol. 48, no. 1, p. 49, 2017.

[3]      E. I. Lutfi, T. A. Wihastuti, and H. Kristianto, “Analisis Perubahan Hemodinamika Tubuh Pada Pasien Hiperglikemia Dengan Terapi Rehidrasi Di Igd Rsud Dr. Iskak Tulung Agung,” J. Kesehat. Mesencephalon, vol. 3, no. 2, pp. 105–114, 2017.

[4]      Cooper, “No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における 健康関連指標に関する共分散構造分析Title,” vol. 3, pp. 5–10, 2019.

[5]      A. Zamri, “DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE ( HHS ).”

[6]      E. I. Lutfi, M. E. Fitriasnani, and N. W. Kauniyah, “PERUBAHAN MEAN ARTERIAL PRESSURE ( MAP ) PASIEN HIPERGLIKEMIA,” vol. 6, pp. 95–99, 2017.

[7]      W. Gotera and D. Agung Budiyasa, “Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (Kad),” J. Intern. Med., vol. 11, no. 2, 2010.

Gado-gado adalah salah satu makanan yang berasal dari Indonesia yang berupa sayur-sayuran yang direbus dan dicampur jadi satu, dengan bumbu kacang atau saus dari kacang tanah dan yang dihaluskan disertai irisan telur dan pada umumnya banyak yang menambahkan kentang rebus yang sudah dihaluskan untuk saus gado gado kentang rebus dimasak bersamaan dengan bumbu kacang kemudian di atasnya ditaburi bawang goreng. Sedikit emping goreng atau kerupuk (ada juga yang memakai kerupuk udang) juga ditambahkan.

Gado-gado dapat dimakan begitu saja seperti salad dengan bumbu/saus kacang, tetapi juga dapat dimakan beserta nasi putih atau kadang-kadang juga disajikan dengan lontong.

Sayur-sayuran yang sering digunakan dapat bervariasi, walau sayuran yang biasa digunakan adalah:

• Sayuran hijau yang diiris kecil-kecil seperti selada, kubis, bunga kol, kacang panjang, dan taoge
• Sayuran lainnya seperti wortel dan mentimun
• Tomat
• Kentang rebus yang diiris
• Telur rebus
• Tempe
• Tahu

Salah satu perbedaan gado-gado dari salad sayuran lainnya adalah saus kacang yang digunakan. Bahan-bahan yang digunakan untuk saus kacang ini juga dapat bervariasi. Bahan yang biasa digunakan adalah:

• Kacang tanah yang dihaluskan
• Bawang putih
• Cabai, merica
• Air jeruk nipis
• Garam, gula merah

Terkadang juga ditambah:

• Santan
• Kecap
• Terasi
• Kencur

makanan akan mempunyai kadar kerumitan serta proses pembuatan yang berbeda. Percaya atau tidak, semakin banyak bumbu atau rempah yang ditambahkan ke dalam sebuah menu, akan semakin lama dan semakin tinggi pula kadar kerumitannya.

rujak adalah sebuah sajian yang lezat dan segar berkat beberapa jenis sayuran yang dicampur dengan bumbu petisnya yang khas.

Bahan :

• 100 gram taoge yang diseduh
• 2 ikat kangkung yang disiangi dan direbus
• 10 lonjor kacang panjang yang dipotong dan direbus
• 150 gram tempe
• 150 gram tahu putih
• Minyak untuk menggoreng
• 25 gram kerupuk kanji yang digoreng
• 3 lembar daun selada yang dipotong
• 1 buah ketimun yang dipotong
• 500 ml air untuk merendam

Bahan Saus :

• 175 ml air panas
• 150 gram kacang tanah goreng yang dihaluskan
• 1 sendok teh air asam

Bumbu Halus :

• 2 siung bawang putih digoreng
• 4 buah cabe merah
• 2 buah cabe rawit
• 5 sendok teh gula merah
• 1 sendok teh garam
• ¼ sendok teh terasi goreng
• 1 sendok makan petis
• 2 lembar daun jeruk buah tulangnya

Cara Membuat :

1. Rendam temped an tahu putih dalam larutan bawang putih, garam, dan air untuk merendam. Goreng hingga matang dan potong kotak lalu sisihkan.
2. Untuk saus: aduk rata bahan saus dan bumbu halus lalu sisihkan.
3. Sajikan semua bahan pelengkap dan siram dengan saus.
4. Sajikan dengan kerupuk kanji untuk mempercantik sajian.

Resep di atas untuk empat porsi makanan, selamat mencoba.

pecel merupakan makanan yang dikombinasikan dengan bumbu sambal kacang sebagai bahan utamanya dan dicampur dengan aneka jenis sayuran. Makanan ini populer terutama di wilayah DI Yogyakarta, Jawa Tengah, dan Jawa Timur.

Asal nama dan asal daerah dari pecel belum diketahui secara pasti. Namun dapat dimaknai secara etimologi, dalam bahasa Jawa, bahwa pecel dapat diartikan sebagai ‘tumbuk’ atau ‘dihancurkan dengan cara ditumbuk.

Pecel merupakan makanan yang terdiri dari sayur yang direbus dan lauk yang dihidangkan dengan alas yang berbeda-beda sesuai kota asal pecel, misalnya piring lidi yang disebut ingke, pincuk, atau tampah bambu. Sayuran yang dihidangkan antara lain kacang panjang, taoge, mentimun, daun singkong, dan daun kemangi. Bumbu sambal kacang yang disiramkan di atas pecel disebut sambal pecel yang terbuat dari campuran kencur, gula merah, garam, cabai, kecombrang, daun jeruk purut, dan kacang tanah sangrai yang dicampur, ditumbuk, atau diulek.

Nasi tumpang adalah nasi yang menggunakan kuah berupa sambal tumpang. Sambal tumpang sendiri merupakan sambal yang dibuat dengan bahan baku tempe yang sudah basi (tempe bosok) dan dimasak dengan ayam serta kadang-kadang rambak (kulit sapi). Cara penyajiannya sama persis dengan nasi pecel yang sudah populer.

Tidak semua tempe bisa digunakan. Hanya daerah tertentu yang dapat menghasilkan tempe yang dapat basi sesuai dengan yang diinginkan. Tempe daerah Malang juga tidak bisa digunakan sebagai bahan sambel tumpang, karena tidak bisa basi sesuai dengan kriteria sambal tumpang. Kalaupun dipaksakan dibuat bahan, maka rasanya tidak dapat sesedap aslinya.

Hal lain yang unik dari tempe busuk ini adalah tak akan ditemukan di toko modern atau swalayan yang menjual sayuran sekalipun. Penjual tempe busuk biasanya adalah produsen sekaligus penjual tempe biasa dalam skala industri kecil. Mereka sengaja membiarkan beberapa tempe yang telah masak mengalami fermentasi lebih lama hingga membusuk.

Selanjutnya tempe tersebut dijual kepada pemilik warung sambal tumpang, atau ibu rumah tangga yang ingin membuat sambal tumpang sendiri. Jika tak menemukan tempe busuk di tukang sayur, kami bisa membuat sendiri dengan membiarkan tempe sehat hingga berhari-hari.

Bumbu lain yang perlu disiapkan adalah kencur, daun jeruk purut, daun salam, bawang putih, bawang merah, cabe, dan lengkuas. Penambahan santan akan membuat sambal ini menjadi lebih gurih dalam jumlah yang pantas.

Cara meraciknya sangat mudah. Letakkan semua bahan ke dalam panci dan rebus dengan air. Setelah cukup empuk, matikan api lalu keluarkan semua bahan kecuali lengkuas dan daun salam.

Ambil tempe busuk yang telah disiapkan dan ulek hingga agak hancur. Masukkan ke dalam panci. Sementara bumbu lain yang telah dikeluarkan dari panci dihaluskan menggunakan blender atau cobek untuk dimasukkan kembali ke dalam panci. Rebus dan masukkan santan hingga mendidih dan mengental. “Tambahkan garam dan gula secukupnya saja

• 

Be yourself; Everyone else is already taken.

— Oscar Wilde.

This is the first post on my new blog. I’m just getting this new blog going, so stay tuned for more. Subscribe below to get notified when I post new updates.

perkenalkan nama saya s_tyara, saya kelahiran asli kediri, dan saya sebagai mahasiswa di universitas….

pertama saya akan menjelaskan saya membuat blog ini bertujuan untuk memenuhi nilai saya, yaitu TUGAS, jadi biar tidak ada kesalahpahaman atau apapun.

sekian perkenalan singkat dan penjelasan saya mohon dimaklumi. terimakasih